Memo_On the Determinants of Mortality Reductions in the Developing World

Soares R, 2007. On the Determinants of Mortality Reductions in the Developing World[J]. Population and Development Review, 33(2): 247-287.
Soares系哥伦比亚大学劳动经济学家，其在这篇论文中主要讨论了20世纪后半叶，发展中国家死亡率下降的原因。概要如下。第一，后发国家的转变具有时空压缩性，且下降最主要不是因经济收入、营养等因素，而是卫生观念与卫生条件的改善、技术疫苗的普及。第二，国家间的健康不平等有扩大趋势。
这篇文章的贡献主要在于，第一，其引入Preston Curve，进一步定量揭示了$e_0$增长在发达国家基本是内生因素主导，后发国家是外生因素主导。第二，其讨论了技术扩散在健康领域应用，将技术分为Private Goods（观念、降压药、心脏支架等）与Public Goods（公共饮用水、疫苗等)，对应中国的预期寿命增长就是外生因素特别多，强政府对流行病控制很好；但是，由于心血管病等慢性病控制则需要私人负担，因而发达国家对慢性病控制更好。第三，其讨论了技术传播的影响，并认为随着技术扩散，健康不平等会先升后降。就Soares在2007年的论文，扼要如下。

一、背景：90年代前预期寿命不平等的下降趋势

在这一节，Soares回顾了90年代前人类整体的$e_0$不平等下降趋势，总结了两种现象。
第一，$e_0$增长与GDP一般呈正相关，但具体机制仍不清晰。Soares引入了Preston Curve来解释这个相关，更新了Preston所描述的GDP与预期寿命数据，但Preston Curve显示，即便一个国家在过去30年间完全不发展，$e_0$仍然增加。同时，晚近一些案例也表明GDP不必然与$e_0$相关，如拉美国家甚至有负增长的GDP，却仍有正增长的$e_0$（Preston, 1980）。这一相关图事实上将预期寿命增长分解为了内生因素与外生因素。
第二，$e_0$增长与跨国$e_0$不平等有关。具体而言，1960年$e_0$、2000年$e_0$和1960年$e_0$之差（2000$e_0$-1960$e_0$）的回归模型为正截距与负斜率，但这掩盖了分期差异。其中，1960年$e_0$、1990年$e_0$和1960年$e_0$之差（1990$e_0$-1960$e_0$）的回归模型为正截距与负斜率；但1990$e_0$与2000年$e_0$和1990年$e_0$之差（2000$e_0$-1990$e_0$）的回归模型则为负截距与正斜率。换言之，对于1960年至1990年间，$e_0$初始值高的变化反而少；对于1990年至2000年间，$e_0$初始值高的变化反而大。这反映了1990年至2000年的预期寿命不平等有所增强，Soares认为这反映了非洲大陆艾滋病肆虐、东欧地区苏联解体的结果。
有关第二种的讨论已有很多证明，但对第一种GDP解释论仍然不清晰。Soares的论文即试图厘清发展中国家在20世纪的预期寿命提高或死亡率下降的原因。

二、理论：20世纪后发国家为何死亡率下降？

在这一节，Soares先是讨论了已有的对于后发国家20世纪死亡率为何下降的解释。有两种广为流传的理论，第一种是营养论，第二种是流行病转变论，Soares首先批评了营养论，支持了流行病转变论，并在后者基础上，提出了技术扩散论。

（一）营养论 (Fogel, 1994)

首先，Soares认为，GDP通过提高营养水平，进而降低死亡率是有局限的。主要体现在两点。第一，营养论仅在20世纪之前的欧洲社会，而在20世纪后就无关了；第二，营养论无法解释后发国家，在不同收入水平、营养水平下均有的死亡率下降现象。

（二）流行病转变论 (Omram, 1971)

随后，Soares引出了他认为最重要的原因，是Omram在1971年提出的流行病三阶段转变论。
首先，Soares谈及了流行病转变理论后续被Cutler与Meara(2001; 2005)发展，对于发达国家的历史，可以总结为如下阶段。第一阶段，20世纪40年代前。此时期死亡率下降主要是因为卫生条件、卫生习惯改善。65%的死亡率下降是由于14岁前青少年死亡率下降，这其中又有75%可以被传染病减少而解释。第二阶段，20世纪40年代至20世纪60年代，此时期死亡率下降主要是因为药物。第三阶段，20世纪60年代至20世纪90年代。此时期死亡率下降主要是因为技术进步，使心血管疾病下降，$e_0$的增长有66%可以被65岁以上人群死亡率降低而解释。同时，Soares通过美国、英国及意大利的数据，佐证了流行病转变是死亡率下降的最大贡献因素。
其次，Soares讨论了流行病转变理论被Preston(1980)发展，对于1900年至1970年间的发展中国家而言，预防手段是死亡率降低的主要因素，即经济发展主要通过提高公共卫生条件（如污水处理、疫苗接种率）来降低死亡率，尤其是传染病、肺炎、支气管炎及腹泻等导致的死亡率下降。Soares通过Palloni and Wyrick (1981)的拉美案例、以及Soares整理的1965年至1995年间49国数据，佐证了20世纪下半叶，流行病转变是死亡率降低的主要因素，如在在中东、北非，呼吸道疾病导致的死亡率下降贡献了预期寿命增长大约67%。

（三）技术扩散论 (Soares, 2007)

但是，Soares认为上述流行病转变并不是末端因素，或者说仍是一种死因变化的表象。由此，Soares提出了本文的理论视角，即技术扩散论。
第一，Soares引述了Keller(2004)的“技术扩散论（International Technology Diffusion）”，具体而言：技术以货物具现（Technology is embodied in goods），即引入国通过货物能够马上提高生产力，引入国也可以继续学习研发或吸收国外技术以提供生产力。将这种想法延伸至健康领域，则引入国（主要是后发国家）的技术扩散可能存在两个阶段，即首先通过学习或吸收家庭一级的卫生观念，其次通过引入医学技术。
第二，Soares引述了Easterlin(1996;1999)对健康技术（Health Tech）与生产力技术（Productive Tech）的区分。具体而言，观念（如微生物理论）的推广很难被排斥，而技术（或公共政策）的推广本质上是政治活动。因此，技术仅依靠市场力量，因无利益驱动，可能有如Olson所言的搭便车行为而无法自主推广，此时需要政治力量来强力推动。
因此，Soares综上认为，后发国家的死亡率下降、流行病转变，根本上是由政府推动、个人参与的（较多的）观念转变与（较少的）卫生技术投资。此外，Soares不否认另有三种替代性理论，知识传播、国际援助、家庭社区干预，这三种可能是同时成立的。

三、证据：整体描述、跨国计量与个案分析

由此，Soares引出经验证据去证明他说的技术扩散论。其论述可以分为如下三个部分，整体描述、跨国描述、个案分析。将如下内容汇总，Soares认为后发国家死亡率下降有三个特点。第一，疫苗（针对某些特定疾病）、家庭计划（卫生习惯、观念）均有较大成功，且在后发国家，二者不必追求哪个先行（Hill & Pebley, 1989）。第二，教育，尤其是母亲教育，可能通过母亲有着现代化卫生观念、寻求卫生条件改善等降低死亡率。第三，卫生、自来水等基础设施的作用仍然十分显著。具体而言：

（一）整体描述

首先，Soares认为，全人类在1960年至2000年间已基本完成了向第二阶段的流动病转变。有如下两个特点：
第一，死亡率的下降不仅集中在儿童，而且是全年龄，其中成人死亡率也下降了10%至45%。第二，二战后的后发国家与20世纪前半叶的美国的流行病转变近似，但后发国家有明显的时空压缩性，在1960年至1990年间，预防与治疗应同时发挥着重要作用。具体而言：Soares在Table 6中尤其讨论了各国的（1）健康支出有增长但很小，不是主要原因；（2）床位数减少，这可能是技术进步使重症患者更早出院；（3）公共卫生设施显著增多，是主要原因。同时，Soares在Table 7中讨论了各国的（1）1974 EPI项目（疫苗接种），后发国家与先发国家的疫苗接种率基本一致，且$e_0$与接种率正相关；（2）儿童营养不良率下降不明显，且有些地区反弹，而$e_0$仍上升。

（二）跨国计量

随后，Soares引述了Jamison(2001)、Owen & Wu(Forthcoming) 的研究。有两个研究发现。第一，更高的贸易、更低的死亡率，只在发展中国家存在，Soares因此猜测贸易背后可能就是观念或技术的传播；第二，更高的疫苗（DPT与Measles）接种率、水资源援助项目、女性上学率、更低的死亡率有强相关性。

（三）个案分析

最后，Soares在此处引述了各国的干预项目或健康项目效果。其着墨较多的是三个案例。第一，Gray(1974)对Ceylon 1945年至1960年间DPT疫苗与疟疾下降的讨论，解释了23%死亡率下降。第二，Chen(1983)对Bangladesh 1966年至1981年间孕妇破伤风疫苗解释了68%的婴儿死亡率下降、家庭计划解释了25%的粗死亡率下降。第三，Caldwell(1986)对Sri Lanka(Ceylon)、Costa Rica、India的三国历史比较，讨论了文化作用。此外，Soares也讨论了Brazil、Cuba的抗生素作用；Malysia的母亲教育与自来水作用；India的婴儿护理、疫苗作用；Jamacia的公共卫生与教育作用。

四、余声：技术扩散再造了不平等么？

（一）不平等的总体趋势：先升后降

最后， Soares在本节讨论了技术扩散的潜在影响。一方面，按Caldwell(1986)的看法，技术扩散可能再造了不平等，由于城乡、教育的差异，技术扩散有先后之分，且教育的影响随时间越来越重要了，此为“死亡率的教育梯度（Educational Gradient of Mortality）”问题。另一方面，Soares补充认为，技术扩散可能减小不平等，即由于普适性而减小了个人特质的作用。
因此，Soares总结认为：在个体层面，私人技术扩大了不平等，但当私人技术成为公共技术，则缩小了不平等；在城市或国家层面，技术导致的区域不平等同理先升后降。

（二）不平等的短期趋势：继续上升

继而，Soares引述了Vallin & Mesle(2004)使用Health Transition替换Epidemiological Transition，认为20世纪存在三次技术冲击：第一阶段，传染病；第二阶段，心血管病；第三阶段，老年病。目前来看，各国（除撒哈拉以南非洲）基本完成了第一阶段转变，向第二阶段过渡；发达国家则基本完成第二阶段转变，向第三阶段过渡；极少数国家处于第三阶段。
因此，目前后发国家在第一阶段向第二阶段过渡时，由于心脑血管的技术仍未成为公共技术，此时期的国家间健康不平等可能仍有扩大趋势。